[붙임 1]

제안서 평가위원(후보자) 등록신청서

성 명			생년월일 (남,여)					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항※	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가･관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항

※경력사항에는 최근 3년간의 근무지를 포함하여 작성하여 주시기 바랍니다

위와 같이「성북구 관내 사각형거 보강공사」에 적용되는 공법 적정성 심의를 위한 제안서 공법선정위원회(평가위원) 후보자 등록 신청서를 제출합니다.

2026 .      .      .

작성자 :              (서명 또는 인)

성 북 구 청 장 귀 하

[붙임 2]

사전접촉여부 확인(신고)서

업 체 명	사전접촉자	일 시	세부내용

본인은 「성북구 관내 사각형거 보강공사」의 신기술·특허공법 선정과 관련하여 제안 참여업체의 사전접촉여부를 아래와 같이 확인(신고)합니다.

2026년    월    일

심사위원 또는 소속:
성 명:	(서명 또는 인)

성 북 구 청 장 귀 하

[붙임 3]

평가위원 보안서약서

본인은  2026년   월    일「성북구 관내 사각형거 보강공사」의 평가위원으로서 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은「성북구 관내 사각형거 보강공사」의 공법을 심사함에 있어 모든 보안사항을 철저히 이행할 것입니다.

2. 본인은 공법을 심사함에 있어 알게 된 사실을 외부에 누설시켜 중대한 문제점을 야기시켰을 경우에는 보안 관계 법령에 따라 처벌 받을 것을 서약합니다. 다만,「부패방지권익위법」및「공익신고자 보호법」에 근거한 부패행위 신고 및 공익신고의 경우 보안서약을 위반하지 않은 것으로 본다.

3. 본인은 심사과정 중 공정성ㆍ성실성ㆍ객관성을 위반할 경우 동 기준 및 관계법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

4. 본인은 다음의 경우에 해당되지 않음을 확인합니다.

가. 본인 또는 소속단체에서 평가대상 업체로부터 해당 심사대상 신기술·특허와 관련된 용역, 자문, 연구 등을 의뢰받아 수행한 경우

나. 해당 공법의 시행으로 인하여 이해당사자가 되는 경우(대리관계 포함)

다. 심사일 기준 최근 3년 이내 해당 심사대상 업체에 재직한 경력이 있는 경우

라. 기타 공정한 심사를 할 수 없다고 판단될 경우

2026 년    월    일

소 속:
직 위:
성 명:	(서명 또는 인)

노 원 구 청 장 귀 하

[붙임 4]

- 제안서 평가위원 선정과 관련 -

개인정보 처리 수집ㆍ이용 동의서

「성북구 관내 사각형거 보강공사」 신기술·특허공법 선정을 위한 제안서 평가위원(후보자) 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

성북구는 「성북구 관내 사각형거 보강공사」 신기술·특허공법 선정을 위한 제안서 평가위원(후보자) 신청 접수 및 예비평가위원 작성시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 이력ㆍ자격 사항, 주소 등

나. 개인정보 수집방법 : 서면, 전자우편, 팩스, 이메일 등

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

「성북구 관내 사각형거 보강공사」 신기술·특허공법 선정을 위한 제안서 평가위원(후보자) 선정 및 자격적정여부 확인을 위하여 신청 접수일로부터 제안서 평가위원회 개최 완료일까지 이용하기 위하여 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시「성북구 관내 사각형거 보강공사」신기술·특허공법 선정을 위한 제안서 평가위원(후보자) 신청 접수가 되지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   □ 동의  □ 동의하지 않음

2026년   월   일

성명 :                (서명 또는 인)