[별지1]

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

2026.   .    .

작성자 :                 (서명 또는 인)

서울특별시 은평구청장 귀하

[참고]

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서 작성 요령

1. 인적사항 ~ 직장현황은 서식에 의거 빠짐없이 작성

▸ 직위(직급)기재

- 공무원인 경우 해당 직렬까지 기재

- 공기업ㆍ준정부기관ㆍ협회 등은 임원, 1급, 2급, 3급으로 기재

- 연구기관은 연구원, 학계는 정교수 등으로 기재

2. 학력사항은 대학교 이상의 학력만 기재

▸ 학위구분은 학사, 석사, 박사, 기타로 구분

▸ 졸업은 이수, 졸업, 수료, 기타로 구분

단, 고졸자로서 심의위원 자격이 있을 경우에는 출신 고교를 기재

3. 경력사항은 최종학교 졸업 이후 평가대상 분야에 관련한 업무에 종사한

기간, 근무처, 직위, 주요업무 경력을 기재

4. 자격증은 해당자에 한하여 기재

5. 주요저서 및 논문은 최근 5년간 발표한 내용만 기재

6. 기타사항 평가위원 활동경력 등은 최근 5년간 공공기관의 평가·심의·자문위원으로 활동한 내용을 기재

※ 상기 각 사항에 대한 기재내용이 많은 경우, 별지 사용가능

※ 자격요건을 증빙할 수 있는 자료(재직증명서, 학위증명서, 자격증 등)를

함께 제출해야 하며 증빙자료가 없는 해당사항은 불인정

[별지2]

보 안 각 서

○ 사 업 명 : 자원순환체험센터 기획전시 제작·설치 용역

○ 발주기관 : 서울특별시 은평구 자원순환과

본인은 위 협상에 의한 계약의 제안서평가위원회(평가위원)으로 위촉받아 평가업무를 수행함에 있어 아래사항을 준수하고 관계 절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.

1. 당해 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원을 포함)정보 등 제반내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 이유여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품․향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직․간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 위 내용을 위반할 시에는 관계법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수하겠습니다.

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서약자 : 소속직장명

직위(급)          성명          (서명 또는 인)

서울특별시 은평구청장 귀하

[별지3]

제안서 평가위원(후보자) 개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일
본인은「은평광역자원순환센터 홍보 전시물 제작설치 용역」수행업체 선정을 위한 제안서 평가에 앞서, 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2026. . . 동의인 : (서명) 서울특별시 은평구청장 귀하
【수집하는 개인정보 항목】 ◦필수항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 직장, 학력, 경력, 자격증 보유현황 【개인정보 수집 목적】 ◦제안서 평가위원 예비명부 작성 【개인정보 보유 기간】 ◦정보주체 개인정보는 원칙적으로 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기 합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시기간 동안 보존합니다. 가. 제안서 평가위원회 후보자 등록신청서 및 보안각서 - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관업무 수행과 관련하여「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」제26조(보존기간)에서 정한 보유기간 동안
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의 □ 동의하지 않음
【동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용】 ◦정보주체는 제안서 평가위원 예비명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 후보자 신청에서 제외됩니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니요