〔별지 제1호서식〕

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일				전문분야
직 장	직 장 명					직위(직급)
	주 소
	전화번호					팩스번호
	e-mail					휴대폰
학력사항	취득년월			학 교		학 위			전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위			주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가․관리기관			비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이『석관 자연재해위험개선지구 정비사업』의 신기술·특허공법 제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서를 제출합니다.

붙임서류: 자격증명서류 일체(재직증명서, 경력증명서, 학위증명서, 자격증사본 등)

2026년     월     일

작 성 자:                 (서명 또는 인)

영주시장 귀하

〔별지 제2호서식〕

평가위원(후보자) 위촉 동의 및 보안각서

본인은『석관 자연재해위험개선지구 정비사업』공법선정을 위한 제안서 평가위원(후보자)로 위촉됨을 동의하며, 다음사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 본 제안서 평가와 관련하여 평가위원(후보자) 등록신청 사실 및 평가내용 등에 대하여 제반 보안 사항을 철저히 이행할 것입니다.

2. 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품․향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 제안 참여자 및 관계자와는 직․간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 보인은 보안사항을 외부에 누설시켜 중대한 문제점을 야기시켰을 경우에는 보안관계 제반법규에 의거 처벌받음은 물론 어떠한 제재조치를 당하여도 이의를 제기하지 않을 것입니다.

2026년     월     일

소    속 :

직    위 :

성    명 :              (서명 또는 인)

영주시장 귀하

〔별지 제3호서식〕

사전접촉여부 확인(신고)서

업 체 명	사전접촉자	일 시	세부내용

본인은 “석관 자연재해위험개선지구 정비사업”의 신기술·특허공법 선정과 관련하여 제안 참여업체의 사전접촉여부를 아래와 같이 확인(신고)합니다.

년      월      일

심사위원 또는 소속:
성 명:	(서명 또는 인)

영주시장 귀하

〔별지 제4호서식〕

개인정보 수집·이용 동의서

『석관 자연재해위험개선지구 정비사업의 신기술·특허공법 선정』을 위한 제안서 평가위원(후보자) 신청인의 모든 개인정보는‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관․관리되며, 이용기간 종료 시 지체없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집․이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

영주시는 『석관 자연재해위험개선지구 정비사업 신기술․특허공법 선정』을 위한 제안서 평가위원(후보자) 신청접수 및 예비평가위원 작성시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 이력․자격 사항, 주소 등

나. 개인정보 수집방법 : 서면, 전자우편, 팩스, 이메일 등

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

『서천 잠수교 고무보 개체공사 신기술․특허공법 선정』을 위한 제안서 평가위원(후보자) 선정 및 자격적정여부 확인을 위하여 신청 접수일로부터 제안서 평가위원회 개최 완료일까지 이용하기 위하여 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

정보 주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 『석관 자연재해위험개선지구 정비사업의 신기술․특허공법 선정』을 위한 제안서 평가위원(후보자) 신청 접수가 되지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   □ 동의    □ 동의하지 않음

2026년     월     일

성    명:            (서명 또는 인)

영주시청 귀하