[붙임 1]

서신·서외지구 복합편의시설 조성사업 설계용역(제안설계공모)

심사위원(후보자) 등록신청서

성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호)
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호)
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항 (최근 3년)	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항 (심사위원 참여, 수행실적 등)

위와 같이‘제안설계공모 심사위원 신청서’를 제출합니다.

2026.    .     .

작성자 :                 (인)

부 안 군 수 귀하

[붙임 2]

심사위원 선정 동의서

본인은 부안군에서 시행하는 서신·서외지구 복합편의시설 조성사업 설계용역(제안설계공모) 심사위원으로 선정됨에 동의하며, 심사위원 명단, 심사과정, 심사위원별 심사 결과가 공개되는 것과 「부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률」에 따라 위반 시 벌칙 또는 과태료 처분을 받음을 발주처로부터 미리 통보 받았음을 확인합니다.

2026.      .      .

업 체 명 (소속) :

주      소 :

대  표  자 :                                   (인)

부 안 군 수 귀하

[붙임 3]

사전접촉 금지서약서 및 사전접촉 여부확인서

본인(심사위원, 공모 참가자)은 부안군에서 시행하는 서신·서외지구 복합편의시설 조성사업 설계용역(제안설계공모) 심사위원 또는 공모 참가자로 참여하면서 심사위원 ․ 공모 참가자 간 사전에 접촉을 금지할 것을 서약하고, 사전에 접촉이 없었음을 확인합니다.

2026.      .      .

업 체 명 (소속) :

주      소 :

대  표  자 :                                   (인)

부 안 군 수 귀하

[붙임 4]

개인정보 이용 동의서

□ 인 적 사 항

○ 성       명 :

○ 주       소 :

○ 생 년 월 일 :

□ 동 의 내 용

상기 본인은 서신·서외지구 복합편의시설 조성사업 설계용역(제안설계공모) 심사위원(후보자)으로 등록함에 있어, 제공한 등록 신청서를 심사위원으로 선정될 경우 인적사항과 주요공적이 공개(필요한 경우)됨에 동의하며, 조회 후 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026.      .      .

성   명 :                (서명)

부 안 군 수 귀하

[붙임 5]

건축 설계공모 심사 횟수 초과 여부확인서

본인은 부안군에서 시행하는 서신·서외지구 복합편의시설 조성사업 설계용역(제안설계공모) 심사를 포함한 다른 설계공모 심사 횟수가 월 2회 및 연 12회를 초과하지 않았음을 확인합니다.

2026.      .      .

업 체 명 (소속) :

주      소 :

대  표  자 :                                   (인)

부 안 군 수 귀하