하둔마을 공공하수처리시설 증설사업 외2건 하수도기술심의위원회 등록신청서
성 명			생 년 월 일					전문분야 (전문분야 기재 필수)			1.상하수도 2. 수질·환경 3. 기계/전기
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항
위와 같이 평가위원 등록 신청서를 제출합니다. 2026년 3월 일 작성자 : (서명 또는 인) 거제시장 귀하

등록신청서 작성시 유의사항

1. 등록신청서 작성 시 지원자 부주의로 인한 잘못된 기재나  표기는 지원자 본인에게 불이익이 있을 수 있습니다.

2. 등록신청서는 아래의 작성요령에 따라 작성합니다.

□ 작성요령

① “전문분야”는 모집분야를 선택하여 기재하여야 합니다.

② “휴대폰 번호”는 본인 확인 및 위원선정 개별 통보를 위한 연락처로 오타 없이 정확하게 기재하여야 하며, 위원선정 개별 통보 시 연락되지 않을 경우에는 선정에서 제외되며, 예비위원으로 대체됩니다.

③ “학력사항”은 대학이상의 학력을 이수ㆍ졸업ㆍ수료ㆍ기타로 구분하여 기재하시고, 학위는 학사ㆍ석사ㆍ박사로 구분 기재바랍니다. 다만, 고졸 이하의 졸업자로서 평가위원 자격이 있는 경우에는 최종 출신학교를 기재합니다.

④ “경력사항”은 최종학교 졸업 이후 평가대상 분야에 관련한 업무에 종사한 기간, 근무처, 직위, 주요업무 경력을 기재합니다.

⑤ “자격증 보유현황”은 해당자에 한하여 기재하고, 모집분야와 관련 있는 자격증만 기재합니다.

⑥ “저서 및 논문”은 최근 3년간 발표한 모집분야와 관련 있는 내용만 기재합니다.

⑦“기타사항”은 평가원원 활동경력 등 최근 3년간 공공기관의 평가·심의·자문위원으로 활동한 내용을 기재합니다.

⑧ “작성자”는 본인이 서명 또는 날인하지 않을 경우 평가위원 선정에서 제외됩니다.

⑨ 기재사실이 허위사실로 발견될 경우 등록신청사항은 무효 처리됩니다.

하수도기술심의위원 보안서약서

본인은 거제시에서 시행하는 “하둔마을 공공하수처리시설 증설사업 외2건”의 하수도 기술심의위원회 위원으로 위촉됨을 동의하며 다음사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 “하둔마을 공공하수처리시설 증설사업 외2건”의 하수처리공법을 심사함에 있어 모든 보안사항을 철저히 이행할 것입니다.

2. 본인은 공법을 심사함에 있어 알게 된 사실을 외부에 누설시켜 중대한 문제점을 야기시켰을 경우에는 보안 관계 법령에 따라 처벌 받을 것을 서약합니다. 다만「부패방지권익위법」및「공익신고자 보호법」에 근거한 부패행위 신고 및 공익신고의 경우 보안서약을 위반하지 않은 것으로 본다.

3. 본인은 심사과정 중 공정성․성실성․객관성을 위반할 경우 동 기준 및 관계법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

4. 본인은 다음의 경우에 해당되지 않음을 확인합니다.

가. 본인 또는 소속단체에서 평가대상 업체로부터 해당 심사대상 신기술·특허와 관련된 용역, 자문, 연구 등을 의뢰받아 수행한 경우

나. 해당 공법의 시행으로 인하여 이해당사자가 되는 경우(대리관계 포함)

다. 심사일 기준 최근 3년 이내 해당 심사대상 업체에 재직한 경력이 있는 경우

라. 기타 공정한 심사를 할 수 없다고 판단될 경우

2026년   5월    일

서약자    소      속 :

직위(직급) :

성      명 :          (서명 또는 인)

거제시장 귀하

평가위원 개인정보 수집·이용 동의서

본인은 개인정보보호법 제15조에 의하여 “하둔마을 공공하수처리시설 증설사업 외2건”의 하수도기술심의위원회 평가위원(후보자)

등록을 위해 제출된 개인정보를 이용함에 동의합니다.

(수집·이용 목적) “하둔마을 공공하수처리시설 증설사업 외2건” 하수처리공법 평가위원(후보자) 선정･위촉

(개인정보 항목) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 학력, 경력, 계좌번호 등

(사용 및 보유기간) 목적 외의 용도로 이용하거나 제3자에게 제공하지 않으며, 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기 합니다.

(동의 거부권리) 본 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 평가위원으로 위촉될 수 없습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?  □ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 ‘하둔마을 공공하수처리시설 증설사업 외2건’ 하수도기술심의위원회 평가위원 선정 목적으로 사용되는 개인정보 수집·이용 동의서를 제출합니다.

2026년   5월   일

동의인 :           (서명 또는 인)

거제시장 귀하