【붙임 1】

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명		생년월일				전문분야
자 택	주 소	(우편번호)
	전화번호				휴 대 폰
직 장	직 장 명				직위(직급)
	주 소	(우편번호)
	전화번호				팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월		학 교		학 위			전 공
경력사항	근무기간		근 무 처		직 위			주요업무
자 격 증 보유현황	취득년월		자 격 증 명		인가ㆍ관리기관			비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 “제안서 평가위원 등록 신청서”를 제출합니다.

2026년    월    일

작성자 :                 (인)

무 주 군 수 귀하

【붙임 2】

평가위원 보안서약서

본인은 2026년   월   일 「은하수 보도육교(에코브릿지) 설치공사」의 기술제안서 평가위원으로서 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 「은하수 보도육교(에코브릿지) 설치공사」의 기술제안서를 평가함에 있어 모든 보안사항을 철저히 이행할 것입니다.

2. 본인은 기술제안서를 평가함에 있어 알게 된 사실을 외부에 누설시켜  중대한 문제점을 야기시켰을 경우에는 보안 관련 법령에 따라 처벌 받을 것을 서약합니다. 다만, 부패행위 신고 및 공익신고 등의 경우에는 관련법령에 따라 비밀 준수 의무 제외 대상이 됨을 확인합니다.

3. 본인은 평가과정 중 공정성ㆍ성실성ㆍ객관성을 위반할 경우 동 기준 및 관련법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

4. 본인은 다음의 경우에 해당되지 않음을 확인합니다.

가. 본인 또는 소속단체에서 평가대상 업체로부터 해당 심사대상 신기술·특허와 관련된 용역, 자문, 연구 등을 의뢰받아 수행한 경우

나. 해당 공법의 시행으로 인하여 이해당사자가 되는 경우(대리관계 포함)

다. 심사일 기준 최근 3년 이내 해당 심사대상 업체에 재직한 경력이 있는 경우

라. 최근 1년 이내 무주군의 공법선정과 관련한 평가에 있어 이해관계가 있음에도 회피신청을 하지 아니한 경우

마. 기타 공정한 심사를 할 수 없다고 판단될 경우

2026년    월    일

소 속 :
직 위 :
성 명 :	(서명 또는 인)

무 주 군 수  귀하

【붙임 3】

개인정보 수집·이용 동의서
성 명		주민등록번호
본인은「은하수 보도육교(에코브릿지) 설치공사」 기술제안서 평가와 관련하여, 개인정보보호법 제15조에 따라 본인 확인을 위한 개인정보 수집·이용에 동의합니다. 2026년 월 일 동 의 인 : (인) 무 주 군 수 귀하
《 수집하는 개인정보의 항목 》 무주군 농촌활력과는「은하수 보도육교(에코브릿지) 설치공사」특정공법 제안서 평가를 위한 공법선정위원회 구성을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. - 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 학력 및 경력사항, 인적사항 등 《 개인정보 수집 목적 》 특정공법 선정을 위한 제안서 평가위원 작성 《 개인정보 보유기간 》 정보 주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간동안 보존합니다. - 신청관련정보 보존기간 : 5년 보존사유 : 공공기록물관리법 보유기간 책정기준표 의거, 각종 증명서 발급과 관련된 개인정보파일 - 관련법령에 의한 정보보유 사유 보존기한 : 영구 보존사유 : 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령에서 정한 소관업무 수행에 필요
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